骨盆损伤急诊处理
骨盆损伤多为高能量暴力所致，60%以上的患者合并有颅脑、胸部、腹部损伤或其他部位骨折，死亡率高达10%-15% ，因此急诊处理应遵循多发伤的诊治原则，根据高级创伤生命支持 (ATLS) 指南，多科室协调，迅速有效进行诊治处理。
对任何损伤患者，迅速进行 ABCDEF的初步评价，排除出血性休克，并初步排除颅脑、胸部、腹部等损伤。到院时患者是否处于休克状态为影响早期死亡率的最敏感指标，若存在休克，则早期死亡率高达33%-50%。同时除血压外，也要注意脉搏、呼吸，若脉率超过 120 次/分，呼吸超过30 次/分，一般提示机体失血已超过30%血容量，为隐性休克，若不及时处理，易迅速发展为失代偿期。
1、输液
对于血流动力学不稳定的患者，应迅速建立双上肢16号以上的静脉输液通道，必要时果断行中心静脉穿刺术，要求在20分钟内快速输入2000ml恒温液体。
2、急诊检查
急诊检查包括实验室检查、体格检查及器械检查。
血液中的pH、乳酸、碱缺乏(或剩余碱)能真实反映组织缺氧状态，说明休克严重程度，乳酸>2.5mmol/L提示有严重休克，需紧急复苏，碱缺乏> 10mmol/L 则死亡率超过 50%，若24小时乳酸仍>2mmol/L，则容易出现多器官衰竭 (MOF) ， 碱缺乏>4mmol/L，则死亡率将显著上升。在严重创伤患者中，1/4-1/3的病例存在凝血功能障碍，且其死亡率是正常凝血功能患者的3-5倍。因此，实验室检查除血常规外，必须包括血气分析及凝血功能，以准确判断病情及指导治疗。体格检查方面，对于前后环有明显移位的，必须作阴道及直肠检查，以避免潜在开放骨折，同时注意观察是否存在阴囊或阴唇的大血肿、臀部张力性肿胀、盆周的大面积淤斑等，这些征象多提示存在腹膜后大血肿。
放射学检查，如病情允许，首选全身CT检查，不仅可排除颅脑、胸腹等合并伤，也可清晰显示骨盆骨性结构的破坏、腹膜后大血肿等，对于动脉性出血，增强CT与动脉介入造影效果相似。超过30%的骨盆损伤合并有腹腔脏器出血，重点腹部创伤B超（FAST)、腹部CT为目前广泛采用的有效诊断方法。
3、输血
对于任何血流动力学不稳定的患者，在血管穿刺输液同时，应迅速配血做输血准备，严格交叉配血至少需40分钟，因此对于严重休克患者，理论上应首先紧急输入Rh阴性O型血2～6U。同时为治疗或预防创伤、输液引起的凝血功能障碍，应尽可能按全血成分输入血液制品，如冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，若压积红细胞与冰冻血浆比例超过3: 1，死亡率则将显著上升。
4、控制输血
当快速输入液体后，血流动力学稳定，则说明骨盆没有严重的进行性出血，若即使同时输血2U后，血流 动力学不能维持稳定，或休克短暂纠正后继续加重，则说明机体存在严重的进行性出血，单纯继续大量输液、输血不仅影响凝血功能，且会加重机体炎性反应，增加晚期MOF风险及死亡率，因此必须尽早控制出血，纠正休克状态。
控制骨盆出血，首先要明确出血来源，包括三部分:①盆腔脏器周围的静脉丛撕裂出血，尤其是骶前及耻骨后静脉丛的出血；②骨折面的渗血；③知名动脉，主要为髂内动脉及其主要分支的出血。但在血流动力学不稳定病例中，以前两者静脉性出血为主的占85%以上，以动脉性出血为主的仅占5%～15%，因此一般情况下，首先需要采取控制静脉性出血的技术，然后再考虑是否需要控制动脉性出血。控制骨盆出血的技术总结如下。
4.1 骨盆环形压迫
简单的布单、各种骨盆带等均属于这一类，通过双侧大转子或髂嵴环形绑扎压迫骨盆，达到临时复位骨盆环损伤，使骨折面渗血减少、盆周出血静脉丛受压而降低出血，同时骨折或脱位临时稳定后会减轻因骨折异常活动导致的疼痛及血肿被破坏，也能间接缓解血流动力学不稳定，因此环形压迫技术适用于任何类型骨盆损伤，尤其适用于开书型损伤。但其受盆周局部软组织条件影响，且影响下腹、会阴部的诊查，长时间使用还有局部皮肤压迫坏死、下肢及腹部筋膜间隔综合征等并发症风险，主要适用于院前运送、院内搬运等，应尽早更换成外固定架。
4.2 外固定架
主要针对骨盆的前环损伤，尤适用于开书型损伤。外固定架控制出血的机制与上述环形压迫骨盆止血相似，但稳定骨盆更加可靠、且不影响对盆周皮肤剥脱或会阴开放伤口的诊查，也不影响对膀胱、尿道及腹内脏器损伤的处理。外固定架紧急情况下可在急诊室操作，作双侧单针经髂嵴固定，15～20分钟内即可完成，注意外架构造不能影响对下腹部的检查或操作,并不影响术后起坐、活动以便于护理。外固定架对于骨盆后环损伤可以起到一定程度的稳定制动作用，但不能复位后环损伤。
4.3 C或Ganz钳
经皮固定于双侧髂骨外板，直接加压复位骶髂关节及骶骨分离，因此主要针对骶骨骨折、骶髂关节脱位等，相对于前方外固定架,C钳操作技术要求较高。
4.4 动脉造影栓塞止血（TAE)
主要针对髂内动脉及其主要分支的动脉性出血，其中垂直剪切型骨盆损伤以后方臀上动脉出血为主，侧方挤压型以前方阴部内动脉出血为主，TAE对于动脉性出血有效率大于90%,但操作比较费时，至少需要1小时以上，同时介入室又缺乏抢救设备，因此主要适用于经上述液体、外架等快速复苏后，血流动力学相对稳定的病例，而对于血流动力学改善不明显的严重病例，骨盆填塞术能做到迅速有效地控制出血。
4.5 骨盆填塞术
为真骨盆腔内填塞，经耻骨联合上缘正中切口，在腹膜外真骨盆缘下方由后向前单侧或双侧分别在骶前、四边体内侧、耻骨联合后方放置纱布团，进行机械性压迫止血，因此适合任何类型骨盆损伤，主要针对经快速输液、布单或外固定架等处理后，血流动力学仍不能维持稳定的严重或濒死病例。手术应首先外固定架或C钳临时稳定骨盆，可根据病情再增加TAE以进一步控制出血，一般在24～48小时后取出填塞纱布团。
4.6 其他
在特殊情况下腹主动脉球囊暂时阻断术、半骨盆离断术等也可作为稳定血流动力学的方法。
到目前为止，没有明确证据显示骨盆损伤类型、移位程度与血流动力学不稳相关，同时对于血流动力学不稳定患者，首选外固定架还是TAE、首选TAE还是骨盆填塞术也尚存争议，但明确降低早期死亡率的关键为迅速采取有效的诊疗措施，以缩短患者休克时间，因此各医疗机构应根据自身医疗条件及技术，制定相应骨盆损伤的急诊处理流程。
对于血流动力学不稳定病例急诊救治后，机体因创伤、输液、输血及抢救手术导致的全身的炎症反应(SIRS)并没有稳定，应在创伤或外科ICU继续复苏，动态检测血气、凝血功能、白细胞介素-6等较能反映机体内环境的指标，采取相应治疗，缓解机体SIRS，降低多器官功能障碍（MODF)发生率，伤后4～7天为最终治疗骨盆骨性损伤的窗口期。