“有勇有谋”的个体化治疗——记清华长庚血管外科处理一例复杂静脉血栓

      北京清华长庚医院近日收治一名车祸多发伤患者，经CT全身检查，患者重患处为外伤后脑出血、肋骨骨折、趾骨骨折、右下肢深静脉血栓形成，这给血管外科的医师参与抢救出了个难题，脑出血是致命伤，血栓脱落也会导致致命的肺栓塞，而脑出血是抗凝的禁忌，但不抗凝血栓就会进展，一次斗智斗勇的个体治疗由此展开。

　　分析下肢深静脉血栓形成的背景，考虑患者的年龄尚年轻，抗凝禁忌，患者插管带呼吸机的危重病情等，血管外科先采取了保守治疗——通过微创手术给患者植入一枚可取出型下腔静脉滤器，预防可能致命的肺栓塞。

　　经过2周的重症支持治疗，患者脑出血稳定，全身情况得到有效控制，但考虑到外伤休养需长期卧床，且患者有深静脉血栓形成病史，血管外科紧密跟踪治疗，复查彩超时发现血栓发展已满布下腔静脉及髂静脉，一直到达植入的滤器下方，医师在庆幸植入滤器预防了肺栓塞、保住了一条生命的同时，另一个难题来了，这些血栓如何处理？

　　单纯抗凝治疗是一种选择，但患者康复后出现血栓后综合征的概率极大，尤其是反复的下肢肿胀、色素沉着，甚至溃疡，会严重影响患者的生活质量，血栓甚至有可能继续向上蔓延。行微创经皮穿刺机械取栓术也是一种选择，血管外科联合神经外科、重症医学科进行多专科联合病例讨论，充分评估患者的各项体征后，决定第二种选择。

　　由吴巍巍主刀，通过微创腔内治疗，机械血栓抽吸导管直接伸入血栓部位进行抽吸，复查造影可以观察到静脉内的血栓被清除，患者的右下肢及下腔静脉的血流恢复了正常，腿部的肿胀也逐渐消失。经过10天的抗凝治疗，患者再次复查彩超，右侧下肢静脉血流恢复正常，下腔静脉内已无血栓阴影，拔除滤器的时机到了，再次造影右侧髂静脉及下腔静脉内血栓，此后患者可放心接受抗凝治疗了。

　　面对复杂危重的患者，血栓抗凝治疗与脑出血互相矛盾，治疗上难度极大。血管外科医生与其它专科通力合作，充分考虑患者发病时间、患处、既往病史、急救后的休养状态、出院后可能出现的并发症等，设计了以抗凝、溶栓、下腔静脉滤器植入及经皮穿刺机械取栓为序列的治疗方案，这就是一次“个体化治疗方案”的实练，从先应急救命，到治疗要根治，最后长远考虑降低康复后的复发率，为患者提供全面的帮助。