北京朝阳医院专家领衔慢病管理团队

      12月26日，上午八点半，在北京朝阳医院门诊楼十层报告厅召开了朝阳医院医联体“慢病管理团队”启动仪式。

　　朝阳区卫计委主任师伟、副主任杨桦，朝阳区社管中心主任高运生，区社区科科长张庆诗，区政策研究室主任杨峥出席启动仪式。北京朝阳医院理事长、党委书记封国生，副院长童朝晖，心脏中心主任杨新春，神经内科主任胡文立，医务部主任李晓北，科研处副处长钟光珍，社区医疗办公室主任胡云岭一同出席了会议。出席会议的还有北京朝阳医院医联体内八里庄社区卫生服务中心主任高娟，八里庄第二社区卫生服务中心主任王兵萍，高碑店社区卫生服务中心主任张亚兰，六里屯社区卫生服务中心主任刘运杰，三里屯社区卫生服务中心主任崔学利，十八里店社区卫生服务中心主任赵伟，团结湖社区卫生服务中心主任李永锦，7位北京朝阳医院在社区服务中心担任责任主任的专家：骨科周君琳，心脏中心陈牧雷、徐琳，呼吸与危重症医学科逯勇，肾内科赵素梅，神经内科汪颜，高压氧科李茁，10位“慢病管理团队”专家：心脏中心张帆、池洪杰、赵文淑、李奎宝，呼吸与危重症医学科林英翔、卜小宁，内分泌科陈哲、姚志，神内科牛世芹、陈宇丹，以及各社区医院全科医师共计100人。会议由李晓北主持。

　　会上，李晓北介绍了第一批“慢病团队”10位专家，领导向“慢病团队”专家颁发证书、向社区全科医师代表发“慢病管理诊疗规范手册”。朝阳医院“慢病团队”高血压病首席专家心脏中心张帆和“慢病团队”全科医师代表八里庄社区医院李荣军分别发言，师伟和封国生分别讲话。

　　启动仪式结束后，开始对社区全科医生进行了为期一天的慢病“脑卒中”专题讲座。

　　北京朝阳医院委派专科医生和朝阳区全科医生对接,共同管理慢性疾病。12月26日，记者在北京朝阳医院医联体“慢病管理团队”启动仪式上了解到，北京朝阳医院的专科专家将领衔社区的慢病管理团队，参与社区卫生服务中心对辖区内慢病患者进行的健康管理工作。

　　师伟介绍说：“成立慢病管理团队，是为了落实国务院办公厅推进分级诊疗的相关文件精神，积极探索‘基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动’的工作机制所做的一项大胆尝试。每一个慢病管理团队由1名团队长、2-3名全科医生和4-6名健康管理师组成。团队长有二、三级医院的专科医生担任，全科医生和健康管理师则来自社区卫生服务中心。”

　　“朝阳医院这次，北京朝阳医院遴选了10名派往朝阳医联体的社区医院担任慢病管理团队的团队长，参与高血压、冠心病、慢阻肺、糖尿病和脑卒中五种慢病的管理。”封国生介绍，“慢病管理团队的团队长的遴选标准是，首先，专家是北京朝阳医院具有副主任医师或者高年资主治医师，其次，本人热衷社区卫生服务事业，愿意参与慢病管理工作，同时具有丰富的教学经验的专家。”

　　张帆说，作为慢病管理团队的团队长负责团队的专业知识和技能的培训，每周固定时间到社区出门诊，开展医疗和慢病管理工作，保证手机24小时开机，解答来自社区全科医生和健康管理师的问题。

　　她继续补充：“还有，如果在朝阳医院心内科住院的患者，符合下传标准的，我要负责制定出下一步治疗方案下传到社区卫生服务中心，并负责患者治疗的连续性。而在社区发现符合上传标准的患者，我要协助安排患者上传到朝阳医院住院。”

　　“我们全科医生负责慢病患者的日常管理和病情观察，在上传和侠传患者时负责与团队长联系；健康管理师主要负责健康档案的采集、录入、对患者进行随访和预约。”李荣军说。

　　慢病管理团队的工作模式可以使医生对社区中广大慢性病患者有全面的掌握，在临床路径的指导下，进一步规范诊疗规范。通过信息化的建设，建立专科医生和全科医生的有效对接，从而提升慢性病治疗水平。百姓对“全科+专科”的医疗服务模式认可之后，有望形成更加科学的就医理念。

　　封国生说：“我们尝试在医联体内的二、三级医院和社区卫生服务中心、在医生和全科医生之间建立一种更加顺畅的工作机制，推进双向转诊和分级诊疗。让社区慢病患者能在社区能过获得得到便捷、放心的医疗服务。”