友谊医院心外科再次完成危重患者冠状动脉旁路移植术

　　来自江苏的赵先生肝移植术后5年，且2014年在当地医院被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，并于当年11月置入支架4枚。现因慢性肾功能衰竭慕名来北京友谊医院拟行肾移植手术。患者入院诊断为慢性肾功能衰竭，双肾萎缩，低白蛋白血症，心包积液，胸腔积液，原位肝移植术后（原发性肝癌），冠状动脉粥样硬化性心脏病，左房增大，左室增大，肺动脉高压，冠状动脉支架置入术后，高血压3级，极高危组，中度贫血。术前检查显示冠脉病变严重，若冠脉病变不解除患者将无法接受进一步的肾移植手术。因合并症较多，手术风险大，国内大部分医院无法救治像他这样的危重患者。赵先生抱着最后一线希望找到北京友谊医院的专家求治。

　　病情危重，多科会诊制定诊治方案

　　心外科专家经会诊考虑患者冠心病诊断明确，结合外院既往冠脉造影，考虑存在行冠脉搭桥手术指征，需完善冠脉造影以明确当前冠状动脉情况。在与患者家属充分交待冠脉造影后或致肾功能进一步恶化，必要时需行血滤、透析等治疗。患者及家属表示知情并理解。  入院第2天，患者行冠脉造影提示冠脉狭窄，夜间平卧时诉喘憋不适。结合患者出入量情况，考虑心衰可能，急请心内科专家会诊，给予扩冠治疗，患者喘憋不适逐渐缓解；根据冠脉造影结果，考虑予行PCI术或冠脉搭桥手术，患者及家属拒绝PCI术，要求冠脉搭桥手术，并于入院第3天转入心外科，继续下一步治疗。

　　心外科根据患者病情给予抗排斥反应、护肾、扩冠、降压及抗血小板聚集等药物对症处理，纠正中度贫血，监测液体出入量，警惕药物相关性肾损害。因患者血肌酐水平较高，请肾内科专家及时会诊。专家认为，目前患者处于终末期肾病，手术风险极大，建议术后送ICU行透析治疗。同时建议输血治疗以维持血色素正常水平，并注意维持水电解质平衡。肾透析组医师会诊，建议术前行血滤治疗，血管外科专家会诊建议患者术后应尽早完成血液透析自体动静脉内瘘术，为患者术后透析治疗以及患者等待肾源期间提供有力的保障，呼吸内科专家会诊后认为，患者呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，考虑原发病为肾功能不全，肺水肿应该与肾功能不全及心功能不全相关，如行透析治疗，应监测血象及胸片变化。专家们一致认为患者一般情况较差，病情复杂，随时可能危及病人生命。

　　心外科团队完善相关科室的会诊意见，结合病史、查体及辅助检查，专家们考虑主要诊断为“不稳定型心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左心衰竭 高血压病3级（极高危组） 慢性肾功能不全（肾功能衰竭期） 乙型病毒性肝炎愈后 原位肝移植术后”基本明确。根据专家们的建议，对患者进行了严谨的术前评估，并与家属进行了充分的沟通后决定拟术前行肾替代治疗，待病情稳定后再行手术治疗。入院第8日，患者行血液透析治疗，病情尚稳定，拟择期对患者实施冠状动脉旁路移植术。

　　勇担风险 挑战手术极限

　　在完善了各项相关检查后，心外科主任张永教授及团队进一步商讨手术治疗方案，缜密分析患者病情，明确了手术指证，同时完善了各项术前准备。但因患者已患尿毒症多年并进行血液透析治疗，肝移植术后长期口服抗免疫排斥药物，围术期极有可能出现多脏器功能衰竭以及严重感染，随时可能危及生命。手术的复杂性、风险和难度之大可想而知。但心外科团队考虑到患者的生命安危与生存质量，在与患者及家属进行了全面细致的沟通后，专家们毅然决定勇担风险，挑战这一手术极限，并开始一步步实施缜密的手术方案。

　　由于患者病情危重，对循环平稳及水电解质平衡的要求极高，麻醉科安排了具有丰富危重症心脏外科麻醉经验的董鹏教授亲自主持麻醉，严密观察常规心电监护、动脉有创血压、中心静脉压、漂浮导管检查、心输出量测定、BIS脑电双频指数等各项监护指标，整个麻醉过程非常平稳。在手术室心外手术组密切配合下，心外科主任张永教授及团队为患者成功实施了不停跳冠状动脉旁路移植术。术中发现患者由于多年的尿毒症，水电解质代谢紊乱，组织存在异常钙化，解剖间隙已发生改变，组织僵硬脆弱，尤其是冠脉，稍有不慎就会发生致命性的大出血。在手术室心外手术组密切配合下，术中共搭桥3根。张永主任在手术放大镜下完成了五个吻合口操作，心脏和血管在张永主任手中仿佛变成了一件艺术品，尖刀和显微缝针就像雕塑艺术家手中的雕刻刀一样，每一针缝合都是那么快速轻灵，但每一针又都看的清清楚楚，整个手术过程如行云流水，明快流畅。经多方紧密配合，共同努力，患者术中循环稳定。整个手术过程仅仅耗时不足5个小时。患者多年的尿毒症导致凝血功能障碍，进过麻醉科董鹏教授的精心调整，术中出血不足500毫升，术中循环稳定，术后病人安返重症医学监护室。

　　重症医学科早已安排了精兵强将对患者进行围术期调整，迅速进行持续性血液滤过，保证了患者循环、呼吸功能的稳定及水电解质代谢的平衡。术后患者恢复顺利，在预期内拔除了气管插管并进行了机体功能康复锻炼。目前患者复查心肺肾等重要脏器功能均稳定，并返回普通病房调整。

　　鉴于目前患者身体康复顺利，该院血管外科动静脉内瘘手术专家朱仁明教授拟定近日为患者进行手术，为患者康复期间的透析治疗提供有力保障。据悉，该院血管外科是京津冀地区血液透析自体动静脉内瘘手术量最大的中心。

　　不断突破 为患者提供更优质的医疗服务

　　北京友谊医院心外科对于心脏外科危重症，尤其是合并重要脏器功能不全的心脏病患者的手术治疗在业界享有盛誉，目前已完成国内最大一组病例数。北京友谊医院多科室强强联合的综合实力为危重症病人的收治提供了强有力的后盾和保障。该院肝移植、肾移植团队在全国处于领先地位，同时促进了该院心脏外科在多脏器功能不全患者处理能力的迅猛发展，奠定了我国心脏外科在危重症患者中广泛开展冠状动脉旁路移植手术的基础，缩短了与国外顶级心脏中心的差距。

　　该手术的顺利完成充分体现了北京友谊医院心脏外科，麻醉科、手术室、重症医学监护室以及血管外科等科室处理重症复杂患者的综合能力。该院的综合实力为重症、复杂患者的进一步治疗提供了强有力的技术支持和更好的医疗服务。