天坛医院肾内科成功救治重症狼疮患者

　　“太谢谢你们了！多亏了你们的精湛艺术，我才能恢复的这么好。”近日年轻的患者小黄出院了，她满怀感激地与天坛医院肾内科医护人员依依话别，眼前的她尽管身体还很虚弱，但是精神和心情都不错。可当她回想20多天前的情况，仍会觉得惊魂未定。

　　2015年8月20日，中午12点，伴随着“120”的急救车的鸣笛声，25岁的年轻女患者由外院肾内科被送往天坛医院肾内科病房，事先已经从一位有医学背景的家属电话中了解到，患者“发热、呕吐及腹痛6天”，并且有蛋白尿和血尿，为进一步诊治转入我院。在接到转院患者家属通知后，肾内科主任周亦伦，医生张常勤、龚勇等及当班护士早已做好准备等待患者的到来。当患者被推入病房时，眼前的这一幕着实让肾内科的医护人员出乎意料。患者是一位年轻女性，面无血色，双眼紧闭，极度衰弱，呼叫勉强能发出极其细微的回应，当时患者已不能自行上床，由120急救人员、家属及护士一起抬上了病床。当班护士赵健立即给予测血压，电动血压计测不到，手动血压计也测不到，体温38摄氏度，呼吸急促，查体显示皮肤苍白、湿冷，心率140次/分，全腹部压痛、反跳痛阳性，肌紧张明显，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

　　周亦伦主任摸了摸患者脉搏，脉搏快而微弱，皮肤发凉，结合事先对患者病情的了解，当即作出判断患者存在“低血容量休克”。一边是患者危重的情况，一边是肾内科简单的病房…肾内科的医务人员本着“患者生命大于一切”的理念兵分多路，开始了齐心合力的抢救工作。“心电监护”、“吸氧”、“抽血常规、血生化、淀粉酶、凝血项……”、“两部静脉通路，生理盐水全速补液”、“去药房借胶体液”、“请消化科、普外科会诊”等等，肾内科周主任亲自坐镇，一系列的指令发出；龚勇医生在进细致查体；张常勤医生与家属询问病史及交代病情；而一旁的曹菲和赵健护士在接到医嘱后，娴熟而有条不紊的接好了心电监护、氧气、抽好了血、输上了生理盐水；而这所有的一切都在不到15分钟内完成。如此高效的救治措施让家属感动的热泪盈眶。

　　经过对患者病史的了解，原来患者1周前还没有任何不适症状，6天前开始突发恶心、呕吐、发热、腹痛，且进行性加重。外院已进行了一系列检查，提示尿常规有蛋白尿、血尿，血常规白细胞、血小板减少及轻度贫血，腹CT示大量腹水，肠壁水肿；外院已给予抗感染及对症等治疗无明显改善且进行性加重，到来我院时已经如此的状态。突如其来的变化，让患者及家属一点也没有心理准备，在家属的眼里充满了悲伤及殷切的盼望。此刻肾内科医护团队都抱着一种信念：一定要尽全力抢救如此年轻的生命。

　　1小时后血常规回报提示白细胞升高、血红蛋白显著升高、血小板减少；而另外一方面患者之前送外院的检查结果出来了“抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体等阳性”。这些结果的回报，找到了造成患者病情的真凶是“系统性红斑狼疮”，而所有的临床表现都可以用“狼疮”解释。快速输注晶体、胶体液1500ml后，患者意识状态有好转，血压可以测出，并逐步升高到了140/90mmHg左右，此时所有医护悬着的心终于放下来了一点。但意识转好的患者，开始诉腹胀、腹痛，任何腹部轻微的碰触都难以忍受，不时流出痛苦的眼泪。会诊的消化科王晓医生及普外科医生均已到位，并考虑的“自发性腹膜炎”，建议行腹腔穿刺抽腹水化验。一旁已准备好超声仪及穿刺包的龚勇及封怡多医生，一边鼓励患者，一边仔细操作，为的是腹水穿刺万无一失。4点腹水结果回报进一步证实了“感染性腹膜炎”的诊断。

　　一边是来势汹汹的“狼疮”，一边是致命的“感染”；重症狼疮需要大剂量激素、免疫抑制剂的治疗，最大的风险便是感染，而这个患者已经存在感染性腹膜炎。这时的情形犹如走钢丝，稍有不慎，病中的患者就命悬一线。肾内科全体医师在周亦伦主任的带领下，进行了认真的讨论，认为患者目前狼疮活动明显，除了存在肾脏和血液系统损害以外，还有狼疮引发肠系膜血管炎所致腹膜炎、大量腹水。不治原发病，腹膜炎难以改善。最终敲定方案，在充分抗感染基础上给予相对小剂量的甲强龙80mg静点抑制免疫治疗，同时给予禁食水、胃肠减压、抑制胃酸、静脉营养、低分子肝素抗凝等治疗。

　　经过治疗，患者入院后第二天，精神状态显著改善，生命体征平稳，腹痛显著好转，

　　这让管床的张常勤医生及病房二线龚勇医生稍稍松了一口气。可是问题又来了，由于大量液体的输入，患者外周血管进液困难，而患者此时需要静脉高营养以尽快改善状态，为避免高渗营养液对血管损害。此时肾内科医护人员一起再次进行讨论，拟置入PICC管以建立深静脉通路。经验丰富的唐小山护士立即联系了医院PICC护理小组，考虑到患者血管条件差，金小红护士长亲自联系，由经验丰富的脑一和脑二病房的苏丹护士长和武美茹护士长共同进行操作，超声科张红霞主任亲自进行了全程的超声引导。患者血管纤细，容量不足，且存在高凝状态，经过2个多小时的艰苦努力，终于成功穿刺。此时已是周五下午6点多钟。家属流着眼泪对我们竖起了大拇指说，“天坛医院肾内科的团队令人折服，你们太优秀啦！”

　　入院后第三天患者腹痛消失，腹部压痛、反跳痛消失，考虑腹膜炎明显改善。初步验证了当初的治疗方案的正确性。鉴于感染改善，狼疮的治疗刻不容缓，故在抗感染治疗基础上，将激素加量至甲强龙500mg连续冲击治疗3天。

　　入院后第四天患者腹痛完全消失，拔除胃管及停止胃肠减压，并开始进流食，此时患者露出了甜甜的微笑；第五天患者可以下地了，大家发现原来她很高挑；第六天 食欲大开了，吃得很香，甲强龙40mg继续静点治疗，周主任亲自告诉患者应用激素时的注意事项；第七天美丽的曹护士再次告诉患者一定注意个人及饮食卫生；第八天、第九天、第十天……，又经历了电解质紊乱、加用环磷酰胺、改用口服激素、心情波动等等，原本衰弱的女患者逐渐恢复了当初的状态。

　　这一路来，陪伴在女患者身边的不止有她的家人，还有肾内科全体医护人员的精心守护。出院的那一天，天气很好，阳光灿烂，女患者露出了阳光一样的笑容，我们相信经过这一场疾病，她的人生观会因此有一些改变，而我们的医护团队也在其中收获了一起向前的凝聚力。