冠状突骨折的治疗和并发症
1、回顾
1989年，Regan等回顾了多例冠状突骨折的治疗结果，发现大块冠状突骨折预后差。1996年，Hotch—kiss 把同时有冠状突骨折、桡骨头骨折和肘关节脱位的复杂损伤称为“財部损伤三联征”。这种复杂损伤极易并发肘关节持续不稳定和早期关节炎，预后很差。近来的研究发现，即使很小的冠状突骨折块也可引起肘关节不稳定。既往学者的体外研究也强调了桡骨头切除后冠状突对肘关节稳定的重要 性。因此必须正确诊断和治疗冠状突骨折以恢复肘关节的稳定性。
2、分型
熟悉其分型对治疗冠状突骨折至关重要，目前被广泛应用的是Regan-Morrey分型和O’Driscoll分型。1989年，Regan和Morrey根据侧位X线片上冠状突骨折块的高度将其分为三型：Ⅰ型骨折累及冠状突尖，Ⅱ型骨折累及冠状突高度的50%或以下，Ⅲ型骨折超过冠状突高度的50%。2003年O’Driscoll等在Regan-Morrey分型的基础上，增加了冠状突前内侧面骨折类型。根据解剖部位将冠状突骨折分为三型：I 型为冠状突尖骨折，Ⅱ型为冠状突前内侧面骨折，Ⅲ型为冠状突基底部骨折；每型骨折又依据骨折的严重程度分为不同亚型。冠状突尖骨折在冠状面上有骨折线，相当于Regan-Morrey分型中的I型，是肘关节半脱位或脱位时并发的冠状面剪切骨折，而不是关节囊撕脱骨折，因为关节囊附着于冠状突尖以远4 ~ 6mm。冠状突尖骨折分为两个亚型，亚型1:累及冠状突尖高度≦2mm(片状骨折），常伴有肘关节后脱位；亚型2: 累及冠状突尖高度>2mm,不超过冠状突高度的1/3, 不累及内侧的高耸结节。两个亚型骨折经常在肘关节后外侧旋转脱位和桡骨头骨折（即“肘部损伤三联征”）时出现，常伴有外侧副韧带复合体断裂，而内侧副韧带可保持完整。冠状突前内侧面骨折分为三个亚型。亚型1:骨折线从冠状突尖内侧缘斜行向下延伸至高耸结节前半部分皮质，此处包含内侧副韧带前束的前半部分止点，因此内侧副韧带整体保持完整，外翻应力下肘关节内侧间隙不增宽。亚型2:亚型1 + 冠状突尖骨折。亚型3:亚型1+包括内侧副韧带附丽的整个高耸结节骨折，伴随或不#随冠状突尖骨折。冠状突前内侧面骨折的受伤机制是轴向应力下肘关节内翻、后内侧旋转引起的损伤，例如半伸肘位跌倒时手掌撑地，导致尺骨相对于滑车向后内侧旋转，引起冠状突前内侧面骨折。内侧副韧带前束是否损伤与骨折的亚型相关，第1、2亚型时可保持完整，第3亚型时则发生损伤。可同时伴有外侧副韧带复合体和内侧副韧带后束的断裂，严重时还可伴有桡骨头骨折；不过，冠状突前内侧面骨折也可以不伴随其他骨折而单独发生。冠状突基底部骨折超过冠状突高度的50%，可为单个骨折块，但通常是粉碎骨折。分为两个亚型。亚型1：冠状突基底部骨折通常为粉碎骨折，部分骨折块压缩，骨折线累及上尺桡关节，常伴随桡骨头骨折和肱尺关节不稳定。亚型2：经鹰嘴的肘关节骨折脱位时的冠状突基底部骨折，通常为一单独较大骨折块。
3、诊断与治疗
对冠状突骨折的准确诊断是治疗冠状突骨折所必需的。在“简单”的财部扭伤或摔倒时患肢着地后出现肘关节脱位、桡骨头骨折或肘关节疼痛性活动受限, 均需考虑冠状突骨折的可能性。肘关节正、侧位X线片可显示包括较小骨折块在内的绝大多数冠状突骨折，但难以显示无移位的冠状突骨折或第1亚型的前内侧面骨折。冠状突骨折时，正位片上内侧关节间隙可发现软骨下骨双线征。冠状突前内侧面骨折时，内翻应力X线片上可出现楔形征，楔形征或肘关节内侧间隙变窄提示尺骨相对于滑车发生后内侧旋转半脱位。二维CT扫描和三维重建有助于准确诊断冠状突骨折的大小、部位和类型。
4、不同的冠状突骨折类型其治疗方法明显不同
单纯I型冠状突骨折或冠状突尖骨折通常是“良 性”损伤，一般不会引起肘关节长期不稳定，治疗上类似简单的肘关节脱位，短期制动后进行早期关节功能锻炼，Regan等报道保守治疗的优良率超过 90% ,而Bousselmame等报道所有的患者最终功能都达到优良。
然而，合并桡骨头骨折的I型冠状突骨折则属于严重损伤，即所谓的“肘部损伤三联征”。在体外研究中发现，仅是冠状突高度缺失30%不会引起肘关节不稳定；相反，如果同时存在桡骨头缺失，即使侧副韧带完整，肘关节也会完全不稳定，向后外侧旋转脱位。因此在治疗肘部损伤三联征时应尽可能保留桡骨头，只要可能，就尽量对桡骨头骨折行内固定；对于无法固定者，应行桡骨头置换，而不是桡骨头切除，以避免肘关节不稳定。为避免肘关节外翻不稳定，桡骨头假体最好是金属材料而不是硅肢等软性材料; 另外，一些双极假体也不能像单极假体那样起到稳定肘关节的作用。
通常桡骨头经修复或置换后，即使不固定小的冠状突骨折，肘关节也是稳定的。小的片状骨折（冠状突尖骨折第1亚型）由于太小，通常不能获得满意固定。对于累及高度接近冠状突高度1/3的第2亚型冠状突尖骨折，存在肘部损伤三联征时，应尽可能内固定。可通过固定桡骨头的外侧入路，进行螺钉固定。此操作可以在有桡骨头存在时进行，不过桡骨头需置换而行切除时操作更为方便。另外，也可以采用克氏针或螺钉从尺骨后侧皮质向前方固定冠状突骨折块，即所谓的逆行固定。
冠状突骨折的解剖复位和稳定固定可以很好地恢复肘关节的稳定性。对于解剖复位但不能稳定固定的小块或粉碎的冠状突骨折，可使用铰链式外固定架保护6周左右。单纯石膏外固定不能提供有效的保护，而且可能导致术后关节僵硬，尤其是固定时间超过3周时。
单纯Ⅱ型冠状突骨折是否需要手术需根据具体情况来决定。有些Ⅱ型冠状突骨折属于稳定骨折，保守治疗预后良好；有些属于不稳定骨折，需切开复位内固定。如何判断肘关节是否稳定尚无明确标准。所有患者均可先试行保守治疗。肘关节发生脱位时总是有一定程度的不稳定，但经过4〜5天的石膏制动后大都变得稳定，侧位x线片显示肱尺关节复位对合良好；若侧位x线片显示肱尺关节持续性半脱位，说明存在肘关节不稳定，此时需要对冠状突骨折进行内固定。
Ⅱ型冠状突骨折合并桡骨头骨折时按肘部损伤三联征的治疗原则进行处理，固定冠状突骨折块；尽可能固定桡骨头骨折，无法固定时行桡骨头置换。冠状突骨折可选择单枚螺钉顺行或逆行固定，也可选择小的接骨板固定，根据需要附加克氏针和螺钉固定。对于内固定不够稳定的冠状突骨折可使用铰链式外固定架保护6周左右。
外侧入路通过一个切口固定桡骨头骨折和冠状突骨折，但仅适用于能单独用螺钉固定的非粉碎的冠状突骨折。内侧入路可显露整个冠状突，适用于粉碎的冠状突骨折或冠状突前内侧面骨折，可采用不同的内固定方法进行固定。若需同时经内、外侧入路显露并固定冠状突骨折和桡骨头骨折，可采用后正中皮肤切口，而不是内外侧联合切口，这样可以避免皮神经的损伤。Regan和Money报道了16例Ⅱ型冠状突骨折，其中8例伴有桡骨头、内上髁或鹰嘴骨折，15例采用保守治疗，最终随访优良率74%。Bousselmame等报道了 7例Ⅱ型冠状突骨折，3例保守治疗，其中2例获得满意结果；另4例选择手术治疗，其中3例解剖复位后螺钉固定，获得满意结果，另外1例粉碎性骨折单纯采用骨缝合术固定，预后可。Ⅲ型冠状突骨折或冠状突基底部骨折超过冠状突高度的50%, —旦移位必将引起肘关节不稳定。这类骨折通常损伤更严重，常合并財关节脱位和其他骨折。由于基底部骨折常为粉碎性骨折，并非每例都能获得稳定固定。治疗原则是解剖复位、坚强内固定，常采用接骨板并辅以螺钉和克氏针内固定。有时需使用铰链式外固定架保护，避免复位丢失引起关节不稳定、关节不匹配和早期关节炎。Regan等报道了5例Ⅲ型冠状突骨折，其中3例采用保守治疗，预后均差。与此相反,Bousselmame等报道了 4例Ⅲ型冠状突骨折，均采用切开复位内固定治疗，获得满意结果，其中优 2例，良1例，可1例。
对于冠状突基底部骨折第2亚型，即经鹰嘴的肘关节骨折脱位，在某些情况下可从后方通过鹰嘴骨折断端间隙显露和固定冠状突，尤其是冠状突为一单个较大骨折块时。鹰嘴骨折本身可用3.5mm接骨板固定。
冠状突前内侧面骨折常引起肱尺关节后内侧半脱位和关节不匹配。虽然对这类新发现的骨折类型缺乏长期的随访资料，但非手术治疗的患者常发现有早期关节炎的表现。因此，经内侧入路行切开复位和接骨板或螺钉内固定是最佳的治疗方法。对于一些亚急性或陈旧骨折，骨折块常畸形愈合，需行截骨获得解剖复位后再行固定。
5、并发症
冠状突骨折后治疗不当容易引起并发症，最严重的并发症是肘关节持续不稳定，表现为肱尺关节向后侧、后内侧或后外侧半脱位；最常见于肘部损伤三联征或单纯Ⅲ型冠状突骨折，单纯Ⅱ型冠状突骨折时很少发生，单纯I型冠状突骨折时一般不会出现。病因包括骨折未解剖复位、骨折不愈合、继发移位和冠状突骨折块缺血性坏死；此时肱骨滑车常骑跨在冠状突骨折面锋利的边缘上，关节软骨很快出现磨损，严重者数月即可发生。
对于冠状突骨折未固定引起的肱尺关节陈旧性半脱位和不稳定，即使通过手术重建了冠状突和侧副韧带，同时辅以铰链式外固定架固定，还是常会并发肱尺关节持续性半脱位和早期关节炎，半脱位的时间越长，关节软骨磨损越严重，最终的预后也越差。如果肱尺关节的关节软骨损伤超过50%，那么这个关节就不可能再保留了。
虽然某些病例可使用自体髂骨或同种异体冠状突骨块移植重建冠状突，并获得稳定的肘关节，但这些骨块的缺血性坏死和塌陷常常导致手术失败和早期关节炎形成。临床应用患者自体的同侧或对侧鹰嘴的一部分重建缺损的冠状突，治疗了一部分陈旧肘关节脱位病例，获得了较好的结果，但病例较少，随访时间较短，其长期结果有待进一步观察。
Ⅱ型和Ⅲ型冠状突骨折时异位骨化的发生率分别高达20%和80%，异位骨化常常阻碍前臂的旋转。为预防异位骨化的发生，对于严重的冠状突骨折患者，术后可口服非甾体类药物2~3周。对于伴有闭合性颅脑损伤的异位骨化高危患者可采用单次低剂量放疗进行预防。
术后肘关节僵硬的影响因素包括损伤的严重程度、内固定的早晚和制动时间的长短，制动时间应尽可能短，最好不超过3周。
6、小结
冠状突是肘关节的重要稳定结构，冠状突骨折后应及时正确的治疗。单纯的I型骨折和大多数Ⅱ型骨折可选择保守治疗；冠状突合并桡骨头骨折、冠状突前内侧面骨折以及Ⅲ型冠状突骨折通常需要切开解剖复位内固定；固定后仍不稳定的冠状突骨折可用铰链式外固定架保护。