儿童距跟骨联合的手术治疗策略

　　足部两个或多个跗骨之间的异常连接，称为跗骨联合，距跟和距舟联合最为常见。25%左右的病例会出现症状，表现为疼痛、痉挛、活动受限、时常出现足或踝损伤。这些症状通常定位于距下关节，并随活动量增加而加重。有些病例会合并其它畸形，如后足外翻、前足外展和足弓低平。

　　骨联合早期为纤维性或软骨性，以后逐渐骨化。骨联合未骨化时关节可有一定的活动度，因此疾病早期很少有症状；一旦联合骨化，应力将集中于骨桥处导致微骨折和修复从而产生症状。

　　首先尝试保守治疗，包括调整活动量、非甾体类抗炎药物、支具、理疗或短腿行走石膏，目的是缓解疼痛和改善功能。保守治疗无效、持续疼痛活动受限者有手术治疗指征，目的仍是缓解疼痛。多数学者认为：无明显畸形或关节退变者行单纯骨桥切除、存在明显足畸形者联合截骨术、出现关节退变者行相应关节融合术。但是，骨桥大小、后足外翻程度与结果的关系目前尚存在着争议。

　　在2014年全国骨科年会（COA）上，闫桂森报道了23例35足保守治疗无效的距跟联合病例，术前检查均无关节退变。术式选择：后足外翻＜16°者单纯骨桥切除；后足外翻≥16°者骨桥切除+扁平足重建。本组病例均为青少年发病，外翻畸形明显者均存在骨联合以外部位的疼痛，畸形轻者多为骨联合局部疼痛。平均随访2.6年，所有病例疼痛均缓解，均能跖行负重，全部获得优良的结果。作者认为由于距跟骨桥限制了距下复合体在步态周期中的内翻转和外翻转活动，使应力集中于骨桥处导致微骨折和修复 ，足部变得僵硬并出现临床症状；一旦失代偿将出现骨桥以外部位的应力转移性疼痛；如果后足外翻明显，长期距下关节偏心载荷，将会加重上述改变，并可能出现关节退变。因此，无明显后足外翻者，单纯骨桥切除能够解除距下关节的骨性铰链，避免反复应力损伤，使疼痛缓解；而后足有明显外翻者，骨桥切除+扁平足重建能够恢复足底三脚架的平衡负重，避免失代偿，从而缓解疼痛。

　　跗骨联合是青少年痛性、僵硬性扁平足的常见病因，临床工作中需要全面评估，寻找疼痛原因、选择针对性治疗方式，方能提升疗效。