桡骨远端骨折的治疗进展

　　1、治疗选择

　　桡骨远端骨折的治疗主要是保守治疗和手术治疗两种。保守治疗目前仍然是桡骨远端骨折的主要治疗方式。Chung等的研究统计了  1996  ~2005年间美国桡骨远端骨折治疗方式的转变，虽然保守治疗的比例在这10年间下降了12%,但仍然占据了70%的绝对份额。张英泽的流行病学统计显示4631例桡骨远端骨折患者中，82.  83%的患者是关节外骨折（A型  骨折）。因此大多数桡骨远端骨折患者属于低能量损伤所导致的简单骨折，通过闭合复位石膏或夹板固定即可获得满意的疗效。

　　近年来，随着社会发展和患者自身要求的提高，以及诊断技术的提高和骨科内置物的发展，更多的患者接受了手术治疗。尤其是近10年解剖锁定接骨板的发展在一定程度上改变了桡骨远端骨折治疗的理念，改善了复杂的桡骨远端骨折的治疗效果，因此接受内固定手术的患者比例正逐年增加。Chung等的研究显示了  1996  ~  2005年间美国桡骨远端骨折内固定的比例从3%增至16%。

　　桡骨远端骨折的手术治疗方法较多，包括经皮穿针、非跨关节外固定架、跨关节外固定架、切开复位内固定、髓内针固定、经皮注射人工骨等。Karantanna  等在1项随机对照研究中，将130例移位的桡骨远端骨折患者随机分为掌侧锁定接骨板组和经皮穿针外固定架组，结果发现掌侧锁定接骨板组仅在6周时  PEM和QuickDASH评分有明显的优势，握力在6周、12周和1年时均优于经皮穿针外固定架组。笔者由此得出结论，掌侧锁定接骨板相比经皮穿针外固定架  组，早期恢复更快。但是在12周以后，功能没有显著性差异。AAOS桡骨远端骨折治疗指南指出，就目前研究所进行的Meta分析得出的结论，从循证医学的角度无法肯定哪一种方法是更好的选择。具体手术方式的选择需要依据患者、骨折情况以及医生等因素来确定。

　　既往大量的生物力学和临床研究显示桡骨短缩将明显增加尺骨远端负荷，并且将导致前臂旋转功能障碍及下尺桡关节不稳定；同时关节内台阶如果超过2  毫米，将导致桡腕关节创伤性关节炎的发病概率显著升高。AAOS桡骨远端骨折治疗指南指出，桡骨远端骨折闭合复位石膏固定后的手术指征是:①桡骨  短缩>3毫米;②背倾角>10°;③关节内骨块移位或台阶>2毫米。同时该指南指出，根据目前的临床证据，对于不稳定桡骨远端骨折，即使初始复位良好，我们仍无法确定石膏固定是否适合作为最终确定性治疗。该指南建议对无法获得良好闭合复位的不稳定桡骨远端骨折的患者进行手术治疗，而非石膏固定。

　　2、老年人桡骨远端骨折治疗选择

　　随着社会老龄化的来临，老年人口的增加使得很多疾病的治疗策略面临挑战。桡骨远端骨折好发于老年人，特别是绝经后女性，同时由于骨质疏松等因素的影响，使得老年人的桡骨远端骨折的治疗策略难以确定。

　　Arora等对73例65岁以上不稳定桡骨远端骨折患者进行了前瞻性随机对照研究。两组患者年龄、骨折类型等特征无显著统计学差异。经过1年随访发现，术后前6个月，手术组患者腕部功能恢复较保守治疗组更快，手术组握力明显优于保守组；术后12个月，虽然保守治疗组患者影像学结果不及手术组，两组患者腕部功能评分差异无显著性。

　　Diaz-Garcia等将接骨板、外固定架、经皮克氏针和保守治疗等5种治疗策略应用于老年桡骨远端骨折患者的系统评价，结果发现各治疗组间比较，患者伤后1年腕部功能和日常生活无明显差异。保守治疗组患者并发症率最低，但复位丢失率最高。

　　Egol等对65岁以上老年桡骨远端骨折患者接受保守和手术治疗后腕部功能的回顾性研究发现，伤后1年虽然手术组患者握力和影像学结果均明显优于对照组，两组患者DASH和腕部疼痛评分及并发症率差异均无显著性。

　　Young等的研究发现，在25例年龄超过60岁的桡骨远端骨折患者中，患者功能良好与影像学畸形之间没有相关性。Alexander等对于74例年龄超过50岁患者的研究也提示，患者主观功能结果与影像  学评价没有相关性。对于这种情况，分析原因，可能与以下因素有关：老年桡骨远端骨折大多由低能量损伤所致，同时老年患者软组织损伤和瘢痕与年轻患者存在潜在差异。这些研究提示临床医生，可能随着年龄增加，患者对上肢的功能要求有所下降，对于大多数年老且要求低的患者可以采用保守治疗。因此，AAOS  指南指出对于>55岁的桡骨远端骨折患者，是否必须接受手术治疗，尚无定论。对于老年患者应该依据患者伤前的生活状态、身体条件以及对于腕关节功能的要求来决定具体的治疗方式。

　　3、尺骨茎突骨折是否需要固定

　　桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的比例高达50%  ~60%，尺骨茎突骨折是否需固定一直存在争议。

　　May等发现所有伴有下尺桡关节不稳定的桡骨远端骨折都伴有尺骨茎突骨折，尺骨茎突基底骨折和明显移位的尺骨茎突骨折会增加下尺桡关节不稳定的危险。Belloti等研究显示在术后24个月时，合并尺骨茎突骨折患者的DASH评分更差，腕关节疼痛更明显。尺骨茎突骨折是桡骨远端骨折功能结果不良的预测指标。

　　然而，更多的研究结论与此相反。Buijze等的研究中36例桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折，掌侧钢板固定桡骨远端骨折，尺骨茎突骨折未予固定。术后未发现患者存在下尺桡关节不稳定。术后6个月时，56%的患者发生尺骨茎突骨折不愈合，但此部分患者腕部活动范围、功能和疼痛评分与愈合组无差异。Kim等研究也发现尺骨茎突基底骨折是否愈合在术后6个月时对掌侧钢板固定的桡骨远端骨折的功能没有影响。

　　Sammer等研究了144例掌侧钢板固定后下尺桡关节稳定的桡骨远端骨折，结果发现对于掌侧钢板固定后下尺桡关节稳定的桡骨远端骨折，是否存在茎突骨折、茎突骨折块大小和移位程度对患者腕部功能均无影响。Kim等研究发现，患者是否存在茎突骨折和茎突骨折移位程度与患者下尺桡关节的稳定性并无直接联系。另外，茎突骨折的位置和移位程度也并非茎突骨折不愈合的影响因素。

　　Jupiter指出，即使合并尺骨茎突基底部骨折和  TFCC损伤，仍有部分桡骨远端骨折患者未出现下尺桡关节不稳定的临床症状，其原因可能在于其他下尺桡关节的稳定结构，如前臂骨间膜的远端部分（由尺骨干远侧1/6至桡骨乙状切迹的下缘）又名“distal  oblique  bundle”。

　　Wysocki等认为，合并基底部尺骨茎突骨折可能影响桡骨远端骨折的稳定性，需在掌侧钢板固定桡骨远端骨折后，仔细检查下尺桡关节的稳定性；若存在下尺桡关节不稳定，则术后需辅以长臂后托旋后位外固定4周，也可选择张力带或螺钉固定尺骨茎突骨折。

　　4、桡骨远端骨折是否需要植骨这一课题也面临挑战

　　桡骨远端骨折切开复位后经常在干骺端形成骨缺损，尤其是在合并骨质疏松的老年患者中。以往在锁定接骨板问世前，对于这类患者通常需要在缺损区域植入自体骨或人工骨。近年来随着解剖锁定接骨板的应用，是否需要植骨这一课题也面临挑战。

　　Kim等在1项随机对照研究中，将50例不稳定的老年桡骨远端骨折患者随机分为掌侧锁定接骨板固定组和掌侧锁定接骨板固定+注射磷酸钙骨水泥组，结果发现两组患者在功能结果、影像学结果和并发症方面没有显著性差异。作者由此得出结论，老年桡骨远端不稳定骨折患者不能通过注射磷酸钙骨水泥获益。笔者认为桡腕关节作为上肢非负重关节，所承受的应力远远小于膝、踝等关节，同时由于锁定接骨板的应用，植骨的必要性大大降低。

　　综上所述，桡骨远端骨折的治疗随着社会发展和科技进步有了较大的变化，同时仍有很多问题还没有明确的答案，仍需进一步的科学研究。我们需要在实际临床工作中，综合考虑骨折类型、患者年龄、功能要求等因素来制定桡骨远端骨折的个体化治疗方案。